Mental Health & Trauma Treatment Services Form | Interface Children & Family Services

Referring person/Persona que refiere: *

First

Last

Date/Fecha: *

Name of referral agency or school/ Nombre de agencia o escuela refiriendo: *

Phone/Telefono: *

Email/Correo electrónico:

Client name/Nombre del cliente: *

First

Last

Client DOB/Fecha de nacimiento:

Gender/Genero:

Address/Domicilio:

Medi-Cal # (if applies)/# de Medi-Cal:

Parent or guardian name/Nombre del padre o persona-custodia: *

First

Middle

Last

Relationship to client/Relación con el cliente: *

Parent
Legal Guardian
Caregiver

Parent or guardian primary language//Idioma primario del padre o custodia:

English
Spanish
Other

Primary contact phone number/# teléfono Primario: *

Additional contact number/# teléfono adicional:

Permission to leave messages?/¿Permiso para dejar mensajes?:

Yes/Sí
No

Presenting issue/Asunto presente: *

Is family aware of the referral?/¿Fue la familia notificada de la referencia?: *

Yes/Sí
No

I understand that I am being referred to Interface Children & Family Services. I hereby give my consent for the exchange and release of information for this purpose./ Entiendo que estoy siendo referido/a los servicios de Interface Children & Family. Por lo presente doy mi consentimiento para el intercambio y divulgación de la información para este propósito. *

Yes/Sí

Parent or guardian signature/ Firma del padre o persona custodia: *

Date/Fecha: *

Verbal Consent was provided over phone to referring party/Consentimiento verbal fue obtenido por teléfono: *

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